مازندنومه؛دکتر رضا شاکری،متخصص درمان های غیر جراحی رهبیلیتیشن:بیماری دیسک و سیاتیک گاه به طور مداوم توام و همزمان پیش می آید.

گرفتار ترین افراد همین گروه از بیماران هستند،کسانی که دیسک کمر آنها تخریب شده و در نتیجه فتق و جا به جایی عصب،سیاتیک خراب می شود.

در این بیماران با سابقه کمردرد مزمن به دنبال کمر درد،فرد دچار درد لگن و ساق پا می شود .

 این گروه بیمارانی هستند که به درمان های مختلف مقاومند،حتی بعضی از آنها نیازمند جراحی در نواحی کمر و دیسک می شوند.

 بسیاری از بیماران جراحی شده هم پس از تمامی درمان های جراحی ، درد و مشکلات مختلف را تا آخر عمر به دنبال خواهند داشت.

هر یک از این بیماران باید مورد معاینه فیزیکی دقیق قرار بگیرند و نحوه راه رفتن و رفلکس های مختلف آنها بررسی شود.

گروهی از محققان در صورت گرفتاری عصب سیاتیک معتقد به سنجش الکترودیاگنوستیک عصب سیاتیک هستند.

 با انجام سنجش الکترو دیاگنوستیک سیاتیک دقیقا مشخص می شود که ضایعه عصب سیاتیک به وجود آمده یا خیر و وضعیت دقیق عصب سیاتیک چگونه است.

پروفسور کیموا (مولف کتاب معروف الکترومیوگرافی در آمریکا ) معتقد است هیچ راهی بهتر از الکترودیاگنوز برای بررسی و معاینه دقیق عصب سیاتیک وجود ندارد و استاد عزیزم -مرحوم دکتر رضا علویان قوانینی- نیز همواره به من می گفت در مورد مشکل دیسک و سیاتیک در بسیاری از موارد بهتر است ابتدا الکترودیاگنوز را انجام داده و آن گاه به بررسی رادیولوژیک پرداخت.

 آنچه که برای ما پزشکان اهمیت دارد و بر مبنای وضعیت آن تصمیم می گیریم،برای بیمار چه کاری انجام دهیم،همین وضعیت دقیق عصب سیاتیک است .

 اگر وضعیت آن نامشخص و مبهم باشد من معتقدم نباید جراحی دیسک انجام شود . من با آن گروه از صاحب نظران بزرگ سیاتیک و دیسک موافقم و معتقدم که سنجش عصب به عنوان تست بیمار یابی در مواردی که مشکوک به گرفتاری سیاتیک باشیم به کار رود.

به هرحال وقتی بیمار وضعیت بغرنجی دارد بررسی دیسک هم کمک کننده است که با روش های رادیولوژیک به بررسی آن می توان پرداخت.

نحوه معاینه دیسک و سیاتیک توسط پزشک

در کتاب های متخصصان طب فیزیکی و توان بخشی نحوه معاینه فیزیکی به طور کامل شرح داده شده و تمامی متخصصان می توانند جهت اطلاع به آن مراجعه نمایند.

معاینه دیسک و سیاتیک منحصر به متخصصین رهبیلتیشن نمی باشد.در دانشگاه علوم پزشکی تهران برای اولین بار معاینه سیاتیک را در بیمارستان آموزش دیدم و استادان آن سال ها با توجه به اهمیت معاینه دقیق سیاتیک آن را آموزش دادند.

در ضمن در کتاب استاد اعلمی هرندی نیز معاینه سیاتیک شرح داده شده است. فقط جهت تاکید به همکاران جوان تر یادآوری می کنم که:

- با حوصله معاینه کنید.

-به تقارن رفلکس ها اهمیت بیشتری بدهید تا بودن و یا نبودن یک رفلکس به طور متقارن .

-تمامی رفلکس های اندام های تحتانی و به خصوص آشیل ، Patellaو نیز Planter rflex از نظر تقارن و شدت توجه کنید.

-به حس های مختلف به خصوص حس وضعیت ودرد توجه کنید.

-قدرت عضلات را از یاد نبرید زیرا بی توجهی به قدرت عضلات نمی تواند منجر به تصمیمات صحیح شود .

نحوه معاینه دیسک و سیاتیک توسط خود بیمار

اگر چه بسیاری از معاینات توسط خود پزشک باید انجام شود ولی تجربیات شخصی من حکایت از اثر مثبت معاینات سیاتیک توسط خود بیمار دارد.

روزی از بیمارستان امام خمینی تهران به سمت مطب خود رفتم . در آنجا بیماری با دردکمر با انتشار به پا خیلی واضح توضیح داد که از 14سال قبل دیسک کمر و مشکل سیاتیک دارم و حالا آمدم که عود دیکس را که از حدود 2ماه پیش شروع شده درمان کنید.

وقتی از او خواستم که روی پنجه ها راه برود دیدم نمی تواند روی پنجه راست خود را برود و با تعجب گفت:قبل از عید وقتی به یک پزشک متخصص مراجعه می کردم توانستم روی هر دو پنجه راه بروم ولی الان نمی توانم .

معاینه حرکت:هر روزصبح ابتدا روی پنجه ها 4قدم و سپس روی پاشنه ها نیز 4قدم راه بروید.اگر روزی دیدید نمی توانید این کار را بکنید باید به متخصص رهبیلیتیشن مراجعه کنید.

معاینه حس : نشانه هایی مثل : حالت گزگز پا به خصوص در ناحیه نشیمنگاه و بخش تناسلی و لگن و داخل ران به همراه بی حس شدن و عدم تشخیص درد و سرما و گرما یک علامت مهم است.

 به علاوه در صورتی که بیماراختلال حس ناحیه ای از بدن (که با زین اسب می تواند در تماس باشد ) پیدا کند باید به شکل اورژانس به یکی از بیمارستان های دارای بخش جراحی ستون فقرات مراجعه کند .

اما وقتی که بیمار مبتلا به دیسک کمر و سیاتیک صبح زود بر می خیزد و هیچ نوع اختلال حس در ناحیه لگن و داخل ران و...به وجود نیامده و توانایی راه رفتن روی پنجه و پاشنه هم تغییر منفی نداشته ، می تواند با خیال راحت زندگی روزانه خودرا بگذراند تا نوبت بعدی مراجعه به پزشک برای وی فرابرسد.

بیمار مبتلا به دیسک کمر و درد پا فلج سیاتیک به هر پزشکی مراجعه می کند . پزشک باید به دلایل زیر وی را جهت سنجش عصب سیاتیک (الکترودیاگنوز سیاتیک ) نزد متخصص طب فیزیکی وتوان بخشی بفرستند تا  این  ابهامات رفع شود:

1- آیا عصب سیاتیک واقعا صدمه دیده است ؟
2- آیا صدمه عصب سیاتیک در محل خراب شدن دیسک بوده یا علت دیگری در کار بوده؟

گاهی بیمار به طور همزمان دچار چند مشکل می شود مثلا کمر درد دارد و آمپولی هم زده و حالا مشخص نیست که ضایعه به علت دیسک کمر بوده است و یا به علت آمپولی که در عضله لگن زده .

با سنجش عصب سیاتیک و ارزیابی عضلات مرتبط به سیاتیک (الکترودیاگنوز طب فیزیکی سیاتیک ) می توان محل ضایعه را دقیق مشخص کرد که به علت ورود سوزن و آمپول در محل تزریق دچار مشکل شده یا اینکه بیمار به علت دیسک کمر دچار درد و فلجی شده است .

3- شدت ضایعه عصب سیاتیک چه اندازه است؟
4- توقع ما از درمان چه قدر است؟به عبارت دیگر پزشک می خواهد بداند پیش آگهی بیماری خوب است یا بد.

گاهی ضایعه سیاتیک آن قدر شدید است که با سنجش عصب سیاتیک و عضلات مربوطه می توان نتیجه در مان را از قبل اطلاع بیمار و پزشک در خواست کننده مشاوره رساند.

5- آیا ضایعه عصبی دیگری غیر از ضایعه عصب سیاتیک توسط دیسک به وجود می آید؟

گاه تنها مشکل بیمار دیسک پاره نیست مثلا به علت دیابت تغییرات شدیدا تخریبی در اعصاب به وجود آمده است که در این موارد تخریب سیاتیک به علت دیابت منجر به فلج بیمار شده است. در این موارد برای انجام جراحی بیمار باید صبور بود .

 به نظر من فلج سیاتیک اگر به علت دیابت باشد جراحی بی تاثیر است .بنابراین در این موارد خاص در صورتی که می توان اطلاعات کافی از وضعیت سیاتیک به دست آورد و مانع از جراحی های بی ثمر. بدیهی است فلج سیاتیک به علت دیابت با انجام جراحی روی دیسک کمر بهبود نمی یابد .

گاه در MRIبیمار دیسک خراب شده دیده می شود . ولی احتمال ابتلا به بیماریهایی مثل Motor Neuron Diseaseنیز وجود دارد.

در این موارد نیز در صورتی که علت فلج بیماری MNDباشد با جراحی دیسک نمی توان کمکی به بیمار کرد .به همین خاطر انجام عمل جراحی دیسک در صورت شک به صورت MNDبدون مشورت با متخصص طب فیزیکی و توان بخشی اشتباه است .

معرفی بیمار :پزشکی به علت دیسک کمر با عکس MRIکمر به من مراجعه کرد تا تحت تاثیر درمان غیر جراحی پزشکی فیزیکی دیسک و سیاتیک قرارگیرد.

وقتی که جهت درمان روی تخت دراز کشید طبق روال کاری خود ابتدا بخش سنجش فیزیکی عصب سیاتیک را انجام دادم و مشاهده کردم که دیابت دارد.

پس پرسیدم:آقای دکتر شما دیابت هم دارید؟

از آن لحظه برنامه درمانی غیر جراحی طب فیزیکی دیسک و سیاتیک را برای همکارم تعدیل کردم و به طور کلی اولویت اول بیماری آقای دکتر حل مشکلات مر بوط به دیابت بود نه دیسک کمر!

سنجش فیزیکی عصب سیاتیک (EMG&NCv)وتاثیر آن بر تصمیمات بیمار

بر اساس یک اصل در طب،پزشک اطلاعات لازم را در اختیار بیماران قرار می دهد ولی تصمیم نهایی را خود بیمار می گیرد .

 هرچه بیمار اطلاعات دقیق تری از وضعیت بیماری ، عوارض بیماری ، امکانات درمانی و مزایا و معایب درمان های مختلف بیماریش داشته باشد،نتیجه گیری از درمان های متخصص درمان های غیر جراحی دقیق تر ، آسان تر ، مطمئن تر و موثرتر خواهد بود .

بیماران مطب های طب فیزیکی علاوه بر درمان های غیر جراحی عصب سیاتیک نیازمند سنجش الکترودیاگنوز سیاتیک هستند. این کار برای پاسخ به این شبهات است :
1- آیا ضایعه آکسون عصب سیاتیک وجود دارد ؟
2- این عارضه تا چه اندازه شدت دارد؟
3- نتیجه درمان چه خواهد بود ؟
4- به جز ضایعه سیاتیک به دلیل تخریب دیسک عارضه دیگری وجود ندارد؟
5- در صورت و جود همزمان دیابت آیا عوارض عصبی دیابت هم سبب تخریب سیاتیک شده است؟
6-تنها دیسک کمر به سیاتیک صدمه نمی زند بلکه دیابت هم سبب تخریب سیاتیک شده و بیمار نوروپاتی دیابت هم علاوه بر عارضه سیاتیک به دنبال دیسک می باشد یا خیر ؟

در مجموع بیماری که خود در جستجوی ارزیابی جدی تر بیماری دیسک و سیاتیک است می تواند پس از انجام بررسی فیزیکی عصب سیاتیک اطلاع دقیقی از میزان سلامت و یا تخریب به دست آورد .او با استفاده از آن اطلاعات می تواند تصمیمات صحیح تری برای درمان به وسیله خود اتخاذ کند.

اگر ضایعه تخریبی آکسونال عصب سیاتیک به وسیله دیسک وجود داشته باشد و فلج سیاتیک بیمار غیر قابل برگشت باشد رضایت به عمل جراحی برای نجات از فلج آرزوی دور و با احتمال اندک خواهد بود ، اما ضایعه تخریبی خفیف سیاتیک به وسیله دیسک همراه با تخریب جدی عصب سیاتیک در بیماریهای نظیر دیابت باشد باز هم جراحی نمی تواند وضعیت سیاتیک بیمار را بهتر کند به همین خاطر باید با احتیاط بیشتری به فکر استفاده جراحی دیسک بود.

چنانچه بیمار مبتلا به MNDباشد بهتر است بیمار از جراحی دیسک صرف نظر کند ، اما اگر ضایعه پیش رونده عصب سیاتیک در سنجش فیزیکی عصب سیاتیک و عضلات مربوطه مشاهده شود بیمار می تواند جراحی را برای درمان انتخاب کند.

 پیشنهاد می کنم که در این موارد هم حتما از درمان های غیر جراحی طب فیزیکی استفاده شود.

اگر ضایعه غیر پیش رونده عصب سیاتیک در سنجش فیزیکی عصب سیاتیک و عضلات مربوطه مشهود باشد بیمار باید از درمان های غیر جراحی طب فیزیکی حداکثر استفاده را ببرد.

در خصوص کاربرد روش های رادیولوژیک در تشخیص بیماری دیسک کمر ارزش و جایگاه انواع عکس ها در تصمیم گیری های پزشکی به تمامی دوستان پزشک توصیه می کنم فقط عکسی رادر خواست کنید که یافته ای رادیولوژیک آن بتواند مبنای تصمیم گیری یا تغییر نوع درمان شما باشد.

با توجه به جمله راهنمای فوق وقتی به عنوان پزشک بیماری را معاینه می کنیم برمبنای ناراحتی و مشکلات بیمار و آنچه که در معاینه بیمار تشخیص بیماری را مطرح می کند برای وی تصمیم گرفته شود.

خانمی به علت درد کمر و پا مراجعه نمود این درد مدتی قبل شروع شده بود.با توجه به معذوریت های موجود ابتدا از همکار خانم خود خواستم که پستان های وی را معاینه کند (درد شدید و تندرنس استخوانی احتمال توموردر استخوان را مطرح می کرد و در این مورد خاص باید دنبال منشاء احتمالی می گشتم که با توجه به بقیه مشکلات همراه با بیمار به معاینه پستان های بیمار اقدام کردم و پس از آن شک مبدل به یقین شد به همین خاطر بررسی رادیولوژیک خود را نه از کمر بلکه از ناحیه پستان و ماموگرافی آن آغاز کردم نتیجه متاسفانه اثبات سرطان پستان بود که دخالت صریح یک جراح (و البته نه جراح ستون فقرات بلکه جراح عمومی که بتواند پستان را جراحی کند)کاری ست که بیشتر به نفع بیمار بود . البته معاینات بعدی من متاسفانه استخوانی را نشان داد که درمان های مخصوص خود را می طلبید .

مورد دیگر:یکی از همکاران پدر خود را که یکی از بزرگ ترین هنرمندان کشور است،به علت کمردرد نزد من آورد .

مورد  معاینه مردی حدود60ساله بود که احتمال تومورمتاساتیک تشخیص من بود. بنابراین به جای انجامMRIبه دنبال منشاءسرطان رفتم و با تشخیص منشاء سرطان (که خوشبختانه درمان پذیر بود )درمان اصلی علت اصلی کمر درد را برای بیمار انجام دادیم.

بنابراین پزشک در بررسی کمر درد با توجه به تشخیصی که می دهد می تواند محل و نوع بررسی رادیولوژیک خود را انتخاب کند.

 او می تواند از ماموگرافی پستان استفاده کند و به جای اینکه فقط به درمان ساده کمردرد بپردازد زندگی یک انسان را نجات بدهد.

 گاه می تواند به جای هر نوع عکس العمل تنها با در خواست یک آزمایش ساده مشکل بیمار را برطرف کند.

مواردی که ذکر شده مشتی نمونه خروار است که در طبابت من به عنوان یک پزشک متخصص پیش آمده با این حال داستان های غم انگیزی را هم شاهد بوده ام.

من شاهد رادیولوژی های مکرراز کمر بیمارانی بوده ام که تنها با یک معاینه ساده توانستم پی به بیماری تب مالت آنها ببرم و آنها را با درمان تب مالت درمان کنم ، بدون اینکه هیچ MRIیا عکس ساده از آنها بگیرم و آنها هم خوشبختانه از بلای تب مالت نجات پیدا کردند.

 بنابراین در بررسی کمر دردهایی که دیسک و سیاتیک مطرح است باید تشخیص های دیگر و روش دستیابی به آن تشخیص ها هم مطرح باشد.

دنباله دارد...

***

گفتارهای پیشین کلینیک مازندنومه:

از دکتر شاکری:

-پايان بي قراري من روزي ست... http://www.mazandnume.com/?PNID=V12847

-درمان بدون جراحی http://www.mazandnume.com/?PNID=V12133

-دیسک یا سیاتیک http://www.mazandnume.com/?PNID=V13729

-آرام باش،نگران نباش http://www.mazandnume.com/?PNID=V13773

-هر دردی نشانه سیاتیک نیست http://www.mazandnume.com/?PNID=V13805

از دکتر قلی پور:

-راه سلامت/پیش به سوی طب سوزنی http://www.mazandnume.com/?PNID=V13825

-گوش درمانی http://www.mazandnume.com/?PNID=V13856